Healthy Start Referral

Healthy Start Referral

Ang "*" ay nagpapahiwatig ng mga kinakailangang field

Impormasyon sa Pakikipag-ugnayan ng Ina

Pangalan ng Ina*
Address ng Ina*
Dapat ay buntis ang kliyente at nakatira sa isa sa sumusunod na 11 Tulsa County zip code: 74011, 74012, 74063, 74106, 74110, 74115, 74116, 74117, 74126, 74127 o 74127.
DOB ni Nanay
Email Address ng Ina
Mga Wikang Sinasalita
Mangyaring maglagay ng numerong mas mababa sa o katumbas ng 52.
Kapag naaangkop
Tinatayang Takdang Petsa ng Ina
First-time na Pagbubuntis?
Pangalan ng Magulang/Tagapag-alaga
Dahilan ng Referral (markahan ang lahat ng naaangkop)*
Nagre-refer sa Email ng Ahensya
Ang field na ito ay para sa mga layunin ng pagpapatunay at dapat iwanang hindi nagbabago.
MGA LOKASYON

Mayroon kaming 10 mga lokasyon sa buong Tulsa County na nag-aalok ng iba't ibang mga serbisyo upang matulungan ka at ang iyong pamilya na manatiling malusog.

Lumaktaw sa nilalaman